【DOC】甲狀腺癌多學科綜合治療診治指南09版 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：mjp550420
資源分類：醫(yī)學 - 外科學
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上傳日期：2012-10-22 08:09:33

甲狀腺腫瘤診治指南 甲狀腺腫瘤發(fā)病率占內分泌系統(tǒng)的首位，是臨床的常見病、多發(fā)病。有報道自然人群中三分之一人口甲狀腺有各類疾病，而其中10%為甲狀腺腫瘤，在低碘飲食的地區(qū)，其發(fā)病率更高。甲狀腺腫瘤大多數(shù)為良性腫瘤，少數(shù)為癌，罕見肉瘤。甲狀腺腫瘤的診斷與鑒別診斷目前仍是困擾臨床醫(yī)師的一個重要課題，雖然甲狀腺癌的發(fā)生率并不高，但畢竟在甲狀腺腫瘤中約5-10%為甲狀腺癌，應當引起臨床醫(yī)師與患者的足夠重視。 第一節(jié) 甲狀腺腫瘤常見診斷方法 異常的甲狀腺腫大可以包括腺瘤、癌腫、甲狀腺功能亢進、結節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和淋巴細泡性甲狀腺炎等。臨床上對典型的甲狀腺腫瘤良、惡性容易區(qū)別，但對少數(shù)結節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎、結節(jié)性橋本氏甲狀腺炎、Reidel’s甲狀腺炎有時與甲狀腺癌頗難鑒別。由于治療方法不同，所以必須仔細詢問病史與體格檢查，要抓住診斷要點，再結合相關的檢查，綜合分析，以得出較可靠的臨床診斷。 一、病史與體檢 異常的甲狀腺腫大或結節(jié)首先要和腫瘤作鑒別，病史與體檢對鑒別診斷有很大幫助，臨床醫(yī)生應充分重視。 （1）如主訴心悸、多汗、消瘦和性情急躁等，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大或具輕度結節(jié)腫，并有手指震顫或突眼表現(xiàn)，就要考慮毒性甲狀腺腫，結合I131同位素掃描和吸碘率試驗，一般就可確診； （2）如先有類上呼吸道感染史，然后在甲狀腺區(qū)出現(xiàn)有壓痛的結節(jié)，即要考慮亞急性甲狀腺炎，作血沉或細針穿刺細胞學檢查以確診； （3）再如甲狀腺結節(jié)樣腫大，伴有輕度的甲亢或甲減癥狀，結合體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺對稱性彌漫性腫大，邊界清楚，輪廓分明，其質地實而富有彈性，頸部淋巴結不腫大要考慮淋巴細胞性甲狀腺炎，可作血清TGA、TPOA放射免疫測定，必要時結合細胞學檢查，以求確診； （4）如果患者有多年甲狀腺結節(jié)史，病程長，癥狀不明顯，頸部無異常腫大淋巴結，有關檢查均在正常范圍，則要考慮結節(jié)性甲狀腺腫可能；如果部分結節(jié)在短期內迅速增大，則要考慮惡變； （5）如果中老年婦女，甲狀腺雖不大，但質地很硬，邊界不清，與氣管緊密固定，有時甚至有呼吸道壓迫癥狀，要考慮為木性甲狀腺炎（Reidel’s thyroiditis）,但須排除癌腫，手術探查是有價值的。 在確定甲狀腺腫瘤后，應鑒別腫瘤的良惡性。年齡是一個重要因素，年幼的比成年人的甲狀腺孤立結節(jié)惡性比例要大，15歲以下的患者甲狀腺單個結節(jié)中20%-50%是惡性的，但大多為分化好的甲狀腺癌。中老年人的甲狀腺癌發(fā)病率也較高，尤其是未分化癌，大多在60歲以上。其次是性別與各種病理類型甲狀腺癌有關，其中乳頭狀癌特別好發(fā)于中青年女性；而髓樣癌與未分化癌好發(fā)于男性。同時，要注意甲狀腺腫瘤有較明顯的家族史，如乳頭狀癌，尤其是10%-20%的髓樣癌有家族遺傳史。 甲狀腺的腫塊有時較小，較隱蔽，需要準確熟練的檢查手法，否則容易漏診。檢查時要求患者頸部充分暴露，觀察有無手術疤痕和頸前靜脈怒張等，正常的甲狀腺輪廓視診不易發(fā)現(xiàn)，若看到甲狀腺的外形常提示甲狀腺腫大，要進一步捫診，檢查甲狀腺的大小，質地，有無腫塊及腫塊的數(shù)目、部位、邊界、活動度，腫塊有無壓痛以及頸部有無腫大淋巴結等。一般的甲狀腺腫塊可以隨吞咽上下活動，但有時腫塊邊界不清，移動性也差，確定腫塊來源發(fā)生困難。此時重要的依據(jù)是頸總動脈，如果腫塊在頸總動脈內的應考慮來自甲狀腺，如在頸總動脈外側可以基本排除甲狀腺腫塊。甲狀腺惡性腫瘤可侵犯鄰近器官與組織，所以還應評估腫塊與頸總動脈、頸內靜脈、氣管、迷走神經(jīng)和頸部肌肉的關系，觀察有無粘連，壓迫和固定。間接喉鏡檢查聲帶活動應列為常規(guī)， 必要時應作纖維喉鏡檢查。除檢查甲狀腺外還要仔細檢查胸骨切跡上區(qū)，喉前區(qū)和頸側區(qū)有無腫大淋巴結，尤其要注意頸內靜脈鏈的淋巴結，對其部位、大小、質地、數(shù)目和活動度等都要仔細檢查并作記錄。 二、超聲診斷檢查 近年來，隨著超聲診斷技術的不斷發(fā)展，超聲檢查在甲狀腺疾病診斷中發(fā)揮了不可替代的作用。高分辨率全數(shù)字化超聲儀和高頻探頭的使用，使圖像質量有了明顯的提高，已可以發(fā)現(xiàn)小于2mm的腫塊，結合彩色多普勒血流成像技術，更加提高了甲狀腺疾病的鑒別診斷水平。目前，超聲診斷已成為甲狀腺腫瘤診斷的主要手段之一。 超聲檢查不但可以探測甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目，更重要的是可以確定其為囊性或實質性、了解腫瘤有否包膜、腫瘤內部及周圍的血流情況。如圖像呈現(xiàn)光點分布均勻，光帶清楚，邊界整齊，囊腔內無明顯乳頭，大多為良性腫瘤；如圖像表現(xiàn)為腫瘤不均質，腫瘤無明顯包膜或腫瘤包膜血流豐富呈“火焰山”樣變化，加上有細小的沙礫樣鈣化灶，要注意癌腫的可能為大。此外對可疑甲狀腺小結節(jié)的診斷問題，高頻B超引導下的細針穿刺可以提供更大幫助。 三、放射線核素檢查 放射線核素檢查可以明確甲狀腺的形態(tài)和功能，所以，該檢查已成為診斷甲狀腺疾病的常規(guī)手段之一。目前常用的甲狀腺顯影劑有131I、99mTC（V）-DMSA等，碘（131I）化鈉的半衰期很短，進行甲狀腺掃描時必須先作甲狀腺攝碘測定，如果甲狀腺攝碘過少，甲狀腺掃描就不會顯示；高锝酸鹽（99mTC）也是常用的甲狀腺顯影劑，凡是131I攝取率低的患者可以改用99mTC進行掃描。99mTC（V）-DMSA是一種趨骨的腫瘤顯像劑，早期心血池放射性較高，無正常甲狀腺組織攝取，是目前公認最好的甲狀腺髓樣癌顯像劑，其靈敏度，特異度分別達84%和100%。大約90%的甲狀腺癌其吸碘功能低于正常，而良性結節(jié)往往在正常范圍以內。甲狀腺掃描不但有助于甲狀腺腫瘤的鑒別診斷，而且還可作為甲狀腺轉移灶的定位，確定異位甲狀腺以及對甲狀腺切除后或藥物治療后功能和形態(tài)等方面的評價。 根據(jù)甲狀腺對放射性同位素攝取的情況，一般將其分為4類。（1）熱結節(jié)：多見于濾泡型腺瘤，毒性腺瘤，少數(shù)濾泡性腺癌亦可有熱結節(jié)表現(xiàn)。（2）溫結節(jié)：多見于腺瘤，結節(jié)性甲狀腺腫。（3）涼結節(jié)：最多見于甲狀腺囊腫，其次為甲狀腺癌及淋巴細胞性甲狀腺炎或木性甲狀腺炎。（4）冷結節(jié)：單個實質性甲狀腺腫瘤，表現(xiàn)為冷結節(jié)，約50%有癌變可能。當然其它良性腫瘤也可出現(xiàn)此圖像，應結合病史，體檢和其它有關檢查，綜合分析才能作出臨床診斷。 四、細針穿刺細胞學檢查 細針穿刺細胞學檢查（Fine-needle aspiration cytology FNAC）是一項較成熟的診斷技術。臨床證明FNAC較其它常規(guī)檢查方法具有損傷小、操作簡便、診斷率高、價格低廉的特點，目前還可以通過FNAC作免疫組化測定，以利于病理學進一步作鑒別診斷。 FNAC一般不受甲狀腺結節(jié)大小的限制，只要臨床捫及即可操作。幾乎無任何并發(fā)癥，亦未見有腫瘤種植的報道，可重復操作，還可以在超聲引導下對甲狀腺可疑結節(jié)作穿刺檢查來提高穿刺的準確性。大量文獻證明，甲狀腺結節(jié)的FNAC對診斷良性結節(jié)十分可靠，假陰性率約1.3～11.5%,平均為5.2%。假陰性發(fā)生在囊性結節(jié)較多，表現(xiàn)為囊性癌腫的主要是乳頭狀癌，為把假陰性率降到最低限度，關鍵是要吸取到足夠的有代表性的組織。初次涂片陰性常常不能說明問題，應在病灶囊壁或邊緣部重作吸取，盡量取到有代表性的腫瘤組織；另一個易造成假陰性的原因是腫瘤較小，且位置較深或被其它良性結節(jié)遮蔽，因此未能取到真正的癌組織。細胞學診斷假陽性率非常低，F(xiàn)NAC最常出現(xiàn)的假陽性是非典型腺瘤和伴有乳頭狀結構的增生結節(jié)。 FNAC的局限性，除了受病理診斷者的水平、取材部位等因素外，其只能觀察細胞形態(tài)和結構變化，缺乏對整體組織結構的了解。有時FNAC鑒別診斷非常困難，如FNAC可以確認甲狀腺濾泡腫瘤，但無法區(qū)別濾泡狀腺瘤或濾泡樣腺癌，因后者一定要有包膜的侵犯才能作出診斷，而FNAC不能了解腫瘤的這些情況。 五、甲狀腺腫瘤的放射學診斷 （一）X線檢查 巨大甲狀腺腫瘤、較晚期甲狀腺癌以及臨床懷疑有縱隔甲狀腺時，都需作氣管正、側位攝片檢查，以了解腫瘤的范圍和氣管受壓情況。X線檢查主要目的就是觀察氣管與甲狀腺的關系：（1）巨大的甲狀腺良性腫瘤一般僅導致氣管移位，不會引起氣管狹窄。不過也有例外，如果甲狀腺多次不規(guī)范手術后，由于疤痕化，使氣管位置固定，當另一葉又有結節(jié)出現(xiàn)時，氣管受壓可致狹窄。（2）較晚期的甲狀腺癌?？汕址笟夤鼙?，使氣管腔狹窄，而移位程度反而比較輕。甲狀腺癌可以侵犯食管，故臨床有懷疑時，應考慮作食管造影，以利于充分了解腫瘤的浸潤范圍，選

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