臨床思考：變應(yīng)性鼻炎為何被誤診為多動(dòng)癥？
2018-04-17 21:30
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來源：愛愛醫(yī)
作者：點(diǎn)*管
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 與大家分享一個(gè)被誤診為兒童多動(dòng)癥的患兒的故事。9歲兒童因?yàn)楹脛?dòng)，注意力不集中，頻頻擦鼻子，成績下降，為何就被誤診斷為多動(dòng)癥？
常憶從醫(yī)之路，心中忐忑醫(yī)誤。疾病有疑難，悉心解除痛苦。學(xué)術(shù)，學(xué)術(shù)，診病深入淺出。
與大家分享一個(gè)被誤診為兒童多動(dòng)癥的患兒的故事。
診斷明確后，按變應(yīng)性鼻炎治療，給予溫鹽水沖洗鼻腔，以清除鼻腔內(nèi)變應(yīng)原及炎癥因子，減輕黏膜水腫，促進(jìn)纖毛的運(yùn)動(dòng)，減少局部用藥；聯(lián)合一線用藥鼻用糖皮質(zhì)激素、二代抗組胺藥西替利嗪糖漿和白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉咀嚼片口服治療，隨訪2周，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；再2周后復(fù)診，患兒多動(dòng)表現(xiàn)基本消失。上學(xué)時(shí)恢復(fù)注意力，學(xué)習(xí)成績好轉(zhuǎn)。
變應(yīng)性鼻炎是指特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后，主要由IgE介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)（主要是組胺）釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病?；疾÷蚀蠹s為１０％－２５％，已經(jīng)成為一個(gè)被廣泛重視的全球性的重要健康問題。研究表明變應(yīng)性鼻炎是一種具有遺傳學(xué)特征的疾病。近20多年來，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病成倍增加，這種急劇上升趨勢已經(jīng)不能用人類遺傳基因的某些易感性的改變來解釋，多種環(huán)境因素的作用逐漸進(jìn)入了研究人員的視野，劉少強(qiáng)研究發(fā)現(xiàn)（中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013,22,165-166）兒童發(fā)病人群中，男童，父母鼻炎史，最近1年內(nèi)裝修房屋是變應(yīng)性鼻炎的危險(xiǎn)因素。
變應(yīng)性鼻炎典型癥狀包括陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻塞和鼻癢四種癥狀；典型體征包括窺鼻鏡下見雙側(cè)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物，雙側(cè)表現(xiàn)可不對稱。下鼻甲腫脹，表明附有水樣黏液，中鼻道黏膜也呈水腫樣改變。眼部檢查有結(jié)膜充血、水腫，部分患兒有揉眼現(xiàn)象等。但臨床上，許多變應(yīng)性鼻炎患兒的臨床癥狀并不典型，且患兒主觀感受常常不能準(zhǔn)確自述而由家長代述。從而給診斷帶來一定的困難。
變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)關(guān)于兒童變應(yīng)性鼻炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 診斷依據(jù)為：①癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③變應(yīng)原檢測：至少一種變應(yīng)原SPT和/或血清特異性IgE陽性。同時(shí)指出，變應(yīng)性鼻炎的診斷應(yīng)根據(jù)患者典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)已及與其一致的變應(yīng)原檢測結(jié)果而作出。因此，但臨床癥狀不典型時(shí)可以結(jié)合其它檢查結(jié)果協(xié)助診斷。
2017年《上一下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識》關(guān)于兒童變應(yīng)性鼻炎的診斷管理中也指出兒童變應(yīng)性鼻炎的癥狀與體征與成人相似。少部分患兒可有特殊體征，如：(1)變應(yīng)性敬禮(allergic salute)：患兒因鼻癢或鼻塞常用手向上揉鼻。(2)變應(yīng)性黑眼圈(allergic shiner)：靜脈回流不暢導(dǎo)致的下眼瞼暗影；(3)變應(yīng)性皺褶(allergic crease)：患兒頻繁向上揉搓鼻尖導(dǎo)致的鼻部皮膚出現(xiàn)橫行皺紋。這些特殊體征能夠給醫(yī)師提供診斷線索。
變應(yīng)性鼻炎的治療應(yīng)遵循"防止結(jié)合，四位一體"的原則，即環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和患者教育。作為重要的治療環(huán)節(jié)，患者教育是提高其依從性和療效的關(guān)鍵。醫(yī)師應(yīng)高度重視患者對疾病及治療的知曉程度?；颊呓逃齼?nèi)容包括：發(fā)病可能原因及影響因素、減少變應(yīng)原接觸的方法、變應(yīng)性鼻炎與哮喘相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識、藥物治療目標(biāo)和使用方法、聯(lián)合治療方案的目的和意義、長時(shí)間堅(jiān)持治療的必要性和重要性、用藥注意事項(xiàng)、藥物不良反應(yīng)等。
本例的故事，帶給我們臨床醫(yī)師一些有益的思考：
1.近期內(nèi)原因未明的兒童多動(dòng)表現(xiàn)，并非兒童多動(dòng)癥所特有，可能為其它疾病繼發(fā)癥狀，故應(yīng)結(jié)合臨床其它信息綜合評估，以免誤診誤治；
2.許多兒童變應(yīng)性鼻炎癥狀不典型，且患兒主觀感受常常不能準(zhǔn)確自述而由家長代述?？山o診斷帶來一定的困難，解決的辦法是加強(qiáng)與其它專科醫(yī)師的合作與交流，難于診治時(shí)及時(shí)邀請會診；
3.患者教育是提高其依從性和療效的關(guān)鍵。應(yīng)該提高認(rèn)識；
4.治療方案應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化：(1)兒童AR伴腺樣體肥大及扁桃體肥大：在鼻部治療的同時(shí)加服LTRA，建議連續(xù)使用3個(gè)月后評估鼻通氣功能。如達(dá)到無需張口輔助呼吸、鼾聲明顯減弱或消失、夜間睡眠安寧，可暫緩手術(shù)。在規(guī)范藥物治療后患兒鼻通氣功能、滲出性中耳炎、鼻－鼻竇炎完全無改善，采用手術(shù)切除腺樣體是合理的。對于Ⅲ度肥大的扁桃體，建議在腺樣體手術(shù)同時(shí)行雙側(cè)切除。伴有滲出性中耳炎者建議同時(shí)鼓室置管。(2)臨床癥狀以噴嚏、鼻癢、眼癢為主，抗組胺藥使用時(shí)間可適當(dāng)延長。(3)嗅覺減退或消失者可短期口服糖皮質(zhì)激素。
時(shí)光在不經(jīng)意中流逝，翻開舊日的筆記，字里行間充滿著情深意境的交錯(cuò)，仿佛又回到了曾經(jīng)經(jīng)歷過的風(fēng)風(fēng)雨雨，坎坎坷坷中去。重拾舊時(shí)的回憶，少了幾分幼稚，幾分迷茫；多了幾分成熟，幾分感悟... ...。
與大家分享一個(gè)被誤診為兒童多動(dòng)癥的患兒的故事。
一天上午，上班不久，門診來了一位9歲的學(xué)齡兒童，因“兒童多動(dòng)癥”，在外多方求治，口服藥物治療，效果不好。據(jù)其母親講：孩子原來不是這樣，近一段時(shí)間以來，好動(dòng)、調(diào)皮、弄鼻，夜間休息不好，上課注意力不集中，學(xué)習(xí)成績下降。孩子母親在不厭其煩地為醫(yī)者介紹病史，孩子也沒有閑著，先是拿著診桌上電腦的鼠標(biāo)按鍵看電腦，其母親打了一下小手背，遭到制止后，不大一會兒，又用手的食指搓鼻子，用拇指掀鼻孔，偶爾，咳嗽幾聲，聲音不大。一副旁若無人的架勢，似乎不是來醫(yī)院看病的。
進(jìn)一步咨詢既往史及家族史，無特殊。初步了解完病史后，開始在查體中尋找線索。還好，患兒查體尚合作。一般情況可，頭面頸無異常。眼瞼無充血、水腫，鼻腔內(nèi)少許水樣分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛，咽部無充血，心肺腹檢查無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常?？紤]上氣道慢性炎癥性疾病。遂請耳鼻喉科醫(yī)師會診：?？撇轶w發(fā)現(xiàn)鼻黏膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫，水樣分泌物，鼻咽的頂壁和后壁交界處、兩側(cè)咽隱窩之間可見腺樣體增生。會診意見：變應(yīng)性鼻炎合并腺樣體肥大。從而排除了兒童多動(dòng)癥。原來，患兒的多動(dòng)表現(xiàn)是變應(yīng)性鼻炎合并腺樣體肥大的附加癥狀。
診斷明確后，按變應(yīng)性鼻炎治療，給予溫鹽水沖洗鼻腔，以清除鼻腔內(nèi)變應(yīng)原及炎癥因子，減輕黏膜水腫，促進(jìn)纖毛的運(yùn)動(dòng)，減少局部用藥；聯(lián)合一線用藥鼻用糖皮質(zhì)激素、二代抗組胺藥西替利嗪糖漿和白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉咀嚼片口服治療，隨訪2周，臨床癥狀好轉(zhuǎn)；再2周后復(fù)診，患兒多動(dòng)表現(xiàn)基本消失。上學(xué)時(shí)恢復(fù)注意力，學(xué)習(xí)成績好轉(zhuǎn)。
變應(yīng)性鼻炎是指特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后，主要由IgE介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)（主要是組胺）釋放，并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性炎性疾病?；疾÷蚀蠹s為１０％－２５％，已經(jīng)成為一個(gè)被廣泛重視的全球性的重要健康問題。研究表明變應(yīng)性鼻炎是一種具有遺傳學(xué)特征的疾病。近20多年來，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病成倍增加，這種急劇上升趨勢已經(jīng)不能用人類遺傳基因的某些易感性的改變來解釋，多種環(huán)境因素的作用逐漸進(jìn)入了研究人員的視野，劉少強(qiáng)研究發(fā)現(xiàn)（中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013,22,165-166）兒童發(fā)病人群中，男童，父母鼻炎史，最近1年內(nèi)裝修房屋是變應(yīng)性鼻炎的危險(xiǎn)因素。
變應(yīng)性鼻炎典型癥狀包括陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻塞和鼻癢四種癥狀；典型體征包括窺鼻鏡下見雙側(cè)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物，雙側(cè)表現(xiàn)可不對稱。下鼻甲腫脹，表明附有水樣黏液，中鼻道黏膜也呈水腫樣改變。眼部檢查有結(jié)膜充血、水腫，部分患兒有揉眼現(xiàn)象等。但臨床上，許多變應(yīng)性鼻炎患兒的臨床癥狀并不典型，且患兒主觀感受常常不能準(zhǔn)確自述而由家長代述。從而給診斷帶來一定的困難。
變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)關(guān)于兒童變應(yīng)性鼻炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)： 診斷依據(jù)為：①癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③變應(yīng)原檢測：至少一種變應(yīng)原SPT和/或血清特異性IgE陽性。同時(shí)指出，變應(yīng)性鼻炎的診斷應(yīng)根據(jù)患者典型的過敏病史、臨床表現(xiàn)已及與其一致的變應(yīng)原檢測結(jié)果而作出。因此，但臨床癥狀不典型時(shí)可以結(jié)合其它檢查結(jié)果協(xié)助診斷。
2017年《上一下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識》關(guān)于兒童變應(yīng)性鼻炎的診斷管理中也指出兒童變應(yīng)性鼻炎的癥狀與體征與成人相似。少部分患兒可有特殊體征，如：(1)變應(yīng)性敬禮(allergic salute)：患兒因鼻癢或鼻塞常用手向上揉鼻。(2)變應(yīng)性黑眼圈(allergic shiner)：靜脈回流不暢導(dǎo)致的下眼瞼暗影；(3)變應(yīng)性皺褶(allergic crease)：患兒頻繁向上揉搓鼻尖導(dǎo)致的鼻部皮膚出現(xiàn)橫行皺紋。這些特殊體征能夠給醫(yī)師提供診斷線索。
變應(yīng)性鼻炎的治療應(yīng)遵循"防止結(jié)合，四位一體"的原則，即環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和患者教育。作為重要的治療環(huán)節(jié)，患者教育是提高其依從性和療效的關(guān)鍵。醫(yī)師應(yīng)高度重視患者對疾病及治療的知曉程度?；颊呓逃齼?nèi)容包括：發(fā)病可能原因及影響因素、減少變應(yīng)原接觸的方法、變應(yīng)性鼻炎與哮喘相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識、藥物治療目標(biāo)和使用方法、聯(lián)合治療方案的目的和意義、長時(shí)間堅(jiān)持治療的必要性和重要性、用藥注意事項(xiàng)、藥物不良反應(yīng)等。
本例的故事，帶給我們臨床醫(yī)師一些有益的思考：
1.近期內(nèi)原因未明的兒童多動(dòng)表現(xiàn)，并非兒童多動(dòng)癥所特有，可能為其它疾病繼發(fā)癥狀，故應(yīng)結(jié)合臨床其它信息綜合評估，以免誤診誤治；
2.許多兒童變應(yīng)性鼻炎癥狀不典型，且患兒主觀感受常常不能準(zhǔn)確自述而由家長代述?？山o診斷帶來一定的困難，解決的辦法是加強(qiáng)與其它專科醫(yī)師的合作與交流，難于診治時(shí)及時(shí)邀請會診；
3.患者教育是提高其依從性和療效的關(guān)鍵。應(yīng)該提高認(rèn)識；
4.治療方案應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化：(1)兒童AR伴腺樣體肥大及扁桃體肥大：在鼻部治療的同時(shí)加服LTRA，建議連續(xù)使用3個(gè)月后評估鼻通氣功能。如達(dá)到無需張口輔助呼吸、鼾聲明顯減弱或消失、夜間睡眠安寧，可暫緩手術(shù)。在規(guī)范藥物治療后患兒鼻通氣功能、滲出性中耳炎、鼻－鼻竇炎完全無改善，采用手術(shù)切除腺樣體是合理的。對于Ⅲ度肥大的扁桃體，建議在腺樣體手術(shù)同時(shí)行雙側(cè)切除。伴有滲出性中耳炎者建議同時(shí)鼓室置管。(2)臨床癥狀以噴嚏、鼻癢、眼癢為主，抗組胺藥使用時(shí)間可適當(dāng)延長。(3)嗅覺減退或消失者可短期口服糖皮質(zhì)激素。
時(shí)光在不經(jīng)意中流逝，翻開舊日的筆記，字里行間充滿著情深意境的交錯(cuò)，仿佛又回到了曾經(jīng)經(jīng)歷過的風(fēng)風(fēng)雨雨，坎坎坷坷中去。重拾舊時(shí)的回憶，少了幾分幼稚，幾分迷茫；多了幾分成熟，幾分感悟... ...。
作者：anne醫(yī)生
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