William D. Surkis, 醫(yī)學博士，美國內科醫(yī)師學會會員（FACP），美國賓州費城主線醫(yī)療系統(tǒng)藍科納（Lankenau）醫(yī)學中心住院醫(yī)師培訓項目主任

    在美國，成為醫(yī)師的道路可謂漫長！早在高中階段（9-12年級/14-18歲），取得優(yōu)異成績就非常重要，因為優(yōu)異成績和豐富課外活動有利于進入一所好大學，從而提高成功進入醫(yī)學院的機會。美國的本科教育需要4年，很多學生在第3年時參加醫(yī)學院入學考試（MCAT），次年開始醫(yī)學院學習。大學時豐富的課外活動可大大提高醫(yī)學院申請者的競爭力。

    近幾年“不走尋常路”的醫(yī)學院申請者逐漸上升，越來越多申請者在本科畢業(yè)之后“休息”一段時間，通過在這段時間參與工作或獲取生活經(jīng)驗來提高申請醫(yī)學院的競爭力。雖然考試成績非常重要，但大部分美國醫(yī)學院想招募多才多藝、性格成熟、經(jīng)驗豐富的申請者。美國醫(yī)學生的平均年齡較過去有所增大。

    在美國，醫(yī)學院（本科醫(yī)學教育，UGME）學習需要4年。雖然前兩年在傳統(tǒng)上屬于“臨床前（pre-clinical）”或理論學習（classroom years）階段，但醫(yī)學院由于希望在第3年之前就培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力以及臨床經(jīng)驗，因此以上慣例已發(fā)生明顯變化。許多醫(yī)學院校要求學生從第1年初就開始積累臨床經(jīng)驗。目前幾乎全部美國醫(yī)學院都要求將模擬患者（patient simulation）作為課程的一部分，并且通過“客觀結構化臨床考試（OSCEs）” 評估學生在各年級的表現(xiàn)。OSCE采用標準化患者來模擬學生將面臨的各種情況和疾病，讓他們?yōu)樵\治真正的患者做好充分準備。

    美國大多數(shù)醫(yī)學院的第3年教育由一系列“輪轉”組成，讓學生接觸了解每個科室，一般包括內科（2-3個月）、外科（2-3個月）、婦產(chǎn)科、兒科、精神病科、神經(jīng)病科和家庭醫(yī)學。醫(yī)學院的第4年包含必修的內科、外科或兒科“子實習（Sub-Internships）”或“演習（Acting-Internships）”，以及能夠提高申請住院醫(yī)師項目時個人與項目匹配度的“選修課”。不少四年級學生在醫(yī)學院學習之外花費至少一兩個月的時間來旁聽他們感興趣的主治醫(yī)師項目。

    要獲得行醫(yī)資格，所有醫(yī)生必須通過“美國醫(yī)師***考試（USMLE）”。第1步（Step 1）在醫(yī)學院第2年后進行，側重于基礎科學。第2步（Step 2）在醫(yī)學院第4年進行，分為醫(yī)學知識考試和臨床考試，醫(yī)學知識考試側重于基本臨床知識，而臨床考試使用OSCEs和寫記錄來測試臨床推理和溝通技巧。第3步在醫(yī)學院學習后住院醫(yī)師培訓項目第1年進行，側重于醫(yī)學知識和臨床知識的實際運用。近年來，考試內容新添了基礎科學和生物統(tǒng)計學，以強調科學在醫(yī)學實踐中的重要作用。

    在美國，所有醫(yī)學院畢業(yè)生都必須完成住院醫(yī)師培訓項目（醫(yī)學研究生教育，GME）才能行醫(yī)。某些住院醫(yī)師項目更受歡迎，競爭也更激烈，例如皮膚科、眼科、五官科、泌尿科、整形外科、放射腫瘤科和矯形外科。大多數(shù)醫(yī)學生在醫(yī)學院第3年確定將要申請的專業(yè)，但競爭較為激烈的住院醫(yī)師培訓項目申請者不得不早點做決定，以盡早積累對應領域的研究經(jīng)驗，進一步提高課外活動的多樣性和質量。

    在醫(yī)學院第4年，也就是最后一年的秋季，醫(yī)學生使用標準化“電子住院醫(yī)師申請系統(tǒng)（ERAS）”申請住院醫(yī)師培訓項目。該申請包括他們的簡歷、醫(yī)學院成績單、醫(yī)學院表現(xiàn)評價[稱為MSPE（醫(yī)學生表現(xiàn)評估）或院長信]、USMLE成績單、個人陳述、四封推薦信。所有資料通過申請系統(tǒng)一并寄往所申請的住院醫(yī)師項目。根據(jù)所申請專業(yè)的難易程度，學生可調整申請項目數(shù)量的多少。一般來說，申請家庭醫(yī)學的學生可能申請10——20個住院醫(yī)師培訓項目，而申請皮膚科專業(yè)的學生可能需要申請60——80個項目。

    申請者們的申請資料將被審閱，較為優(yōu)秀者會收到面試機會。一般來說，學業(yè)和課外活動令人印象深刻的學生收到的面試通常最多。面試邀請以電子方式發(fā)送，之后學生赴約參加面試（有時橫跨美國）。典型的面試流程包括住院醫(yī)師項目介紹幻燈片、醫(yī)院參觀、午餐以及2——3個與教師、項目主任甚至住院醫(yī)師的面試。

    二月初，住院醫(yī)師項目負責人核查他們已經(jīng)面試的學生名單，并按照排名順序確定他們想要最終錄取的學生，這被稱為“排名單”（Rank List）。正如項目對申請者進行排名，學生也對住院醫(yī)師項目進行排名。項目和申請者將他們的排名單錄入由國家住院醫(yī)師匹配項目（NRMP）運行的網(wǎng)站。一些更小的專業(yè)，包括眼科、整形外科和泌尿科使用另一個更早開啟的匹配系統(tǒng)。截止日期后，申請人和項目不可再改動排名單。采用智能電腦“匹配”學生和住院醫(yī)師項目。直到三月份的第3周的“匹配日”，學生和項目才能知道最終匹配結果。在那一天，美國學生聚在醫(yī)學院的禮堂（有時與他們的家人），每個人將收到一個未啟封的信件。在正午時分，大家一起打開信封查看匹配結果?？上攵?，有人歡喜有人愁。

    完成住院醫(yī)師培訓之后，醫(yī)師培訓的整個過程已經(jīng)走完了一大半。對于大多數(shù)美國醫(yī)學生而言，18——22歲進行本科學習，醫(yī)學院持續(xù)4年，之后開始住院醫(yī)師培訓。不同專業(yè)有不同的住院醫(yī)師培訓時間。內科、兒科和家庭醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目需3年完成，外科需5年完成，婦產(chǎn)科需4年完成，而神經(jīng)外科則需7年完成。一些專業(yè)如皮膚科（3年）、眼科（3年）、麻醉（3年）、神經(jīng)科（3年）和放射腫瘤科（4年）需要學員在開始住院醫(yī)師培訓之前額外完成一年內科實習。

    如果住院醫(yī)師想要成為亞?？漆t(yī)生，則需要進一步申請?？漆t(yī)師培訓項目，如心臟科醫(yī)師（3年以上）、胃腸科醫(yī)師（3年以上）、心胸外科醫(yī)師（3年以上）或乳腺外科醫(yī)師（1年）。這又是另一輪申請、匹配和數(shù)年培訓的過程。許多美國醫(yī)師最早在35歲左右才能開始行醫(yī)！