引言

直腸癌是全球范圍內(nèi)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率居高不下。對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌（局部腫瘤浸潤(rùn)至T3/T4或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），根治性手術(shù)是核心治療手段。近年來(lái)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)成為主流術(shù)式，但側(cè)方淋巴結(jié)清掃（Lateral Lymph Node Dissection, LLND）仍是爭(zhēng)議焦點(diǎn)。日本《大腸癌治療指南》推薦對(duì)低位直腸癌（腫瘤下緣距肛緣≤5cm）合并側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)患者行LLND，而歐美指南則更傾向于新輔助放化療后直接根治性切除。如何在遵循指南的同時(shí)結(jié)合患者個(gè)體情況制定精準(zhǔn)手術(shù)方案，是普外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。本文結(jié)合一例局部進(jìn)展期直腸癌病例，系統(tǒng)分析腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中LLND的決策依據(jù)、操作要點(diǎn)及術(shù)后管理策略，旨在為臨床醫(yī)生提供可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

病例資料

患者男，73歲，因“便血2月余”入院。

病例特點(diǎn)：自訴于近2月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)便血，每日2-3次，呈鮮紅色，量不多，可見(jiàn)白色凍子，無(wú)明顯頭暈乏力，無(wú)嘔血，稍腹痛，無(wú)明顯頭痛，無(wú)胸悶、心悸無(wú)呼吸困難等癥狀。當(dāng)時(shí)在家未予任何處理，為求進(jìn)一步診治，于今日急來(lái)我院就診，門診以“便血查因”收住我科，本次起病來(lái)，精神萎靡，食欲不振，夜間睡眠差，小便通暢。

病史：既往病史不詳。否認(rèn)“肝炎”、“傷寒”、“結(jié)核”等傳染病病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)藥物、食物及其他過(guò)敏史，無(wú)輸血史、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史不詳。

體征：T：37.2℃， P：78次/分，R：20次/分，Bp：138/82mmHg。雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，心音可，無(wú)附加音及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。肛門指檢：肛門邊緣平整，未見(jiàn)外痔皮贅，肛門指撿：捫及拒肛門約6--8cm處直腸前壁菜花樣腫塊，質(zhì)硬，壓痛，退出后指套有血跡。

輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 6.8×10?/L，Hb 135g/L，PLT 220×10?/L，生化：肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常，腫瘤標(biāo)志物：CEA 8.2ng/ml（↑，正常＜5ng/ml），CA19-9 25U/ml（正常）。

影像學(xué)檢查

盆腔增強(qiáng)MRI：直腸下段環(huán)周腫物（T3期，浸潤(rùn)至直腸系膜外），腫瘤下緣距肛緣8cm，雙側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)腫大（最大直徑1.2cm），考慮轉(zhuǎn)移可能；腹部CT：肝臟、肺未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。

診療經(jīng)過(guò)

第一階段：術(shù)前評(píng)估與MDT討論——確定手術(shù)方案

患者術(shù)前需明確腫瘤分期、側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)可行性。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）包括普外科、放療科、影像科、病理科共同參與討論。

關(guān)鍵評(píng)估點(diǎn)

腫瘤分期：盆腔MRI示T3期（浸潤(rùn)至直腸系膜外），雙側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)腫大（直徑＞1cm），臨床分期cT3N+M0。

側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤下緣距肛緣約8cm、髂內(nèi)淋巴結(jié)腫大（MRI示信號(hào)不均，考慮轉(zhuǎn)移）、CEA輕度升高（8.2ng/ml）

手術(shù)可行性：患者一般情況良好，無(wú)新輔助放化療禁忌證，但需權(quán)衡LLND的獲益與風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后排尿功能障礙、性功能障礙風(fēng)險(xiǎn)）。

MDT決策

患者為中低位直腸癌（cT3N+M0），側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高（MRI示髂內(nèi)淋巴結(jié)腫大），符合日本指南推薦的LLND指征。

考慮到新輔助放化療可能縮小腫瘤體積但無(wú)法消除側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（尤其髂內(nèi)淋巴結(jié)），決定直接行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)+雙側(cè)LLND。

第二階段：手術(shù)實(shí)施——腹腔鏡直腸癌根治術(shù)+雙側(cè)LLND的關(guān)鍵技術(shù)

患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后行"腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)式）+雙側(cè)LLND"，手術(shù)分以下關(guān)鍵步驟：

手術(shù)入路與解剖暴露

體位：患者取頭低足高30°，改良截石位。

Trocar布局：臍部穿刺建立氣腹（壓力12~14mmHg），置入10mm Trocar作為觀察孔；左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左右側(cè)腹（臍水平）分別置入5mm/12mm Trocar作為操作孔。

關(guān)鍵解剖標(biāo)志：

Toldt白線：切開(kāi)側(cè)腹膜，游離乙狀結(jié)腸系膜。

Denonvilliers筋膜：沿此筋膜前間隙分離直腸前壁，避免損傷前列腺/陰道后壁。

髂血管分叉：識(shí)別髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈及閉孔神經(jīng)。

直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)式）

腸系膜下動(dòng)脈離斷：于根部結(jié)扎離斷腸系膜下動(dòng)脈（保留左結(jié)腸動(dòng)脈），清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)（No.253）。

腸系膜下靜脈離斷：于根部結(jié)扎離斷腸系膜下靜脈。

直腸系膜全切除（TME）：沿直腸系膜筋膜（TME筋膜）銳性分離直腸系膜，確保遠(yuǎn)端切緣≥2cm（本例腫瘤下緣距肛緣4cm，實(shí)際切除遠(yuǎn)端直腸約5cm）。

直腸游離：從骶前間隙向下游離直腸至肛提肌水平，注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管及生殖血管。

雙側(cè)LLND（重點(diǎn)：髂內(nèi)淋巴結(jié)清掃）

外側(cè)入路：從髂血管分叉處開(kāi)始，沿髂外動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)分離，顯露髂內(nèi)動(dòng)脈主干。                                                                    

內(nèi)側(cè)入路：從膀胱側(cè)間隙（直腸側(cè)方）向頭側(cè)分離，與外側(cè)入路匯合。